Inschrijfformulier HONK Huisartsenpraktijk

U kunt zich via onderstaand formulier digitaal inschrijven. Mocht dit voor u niet mogelijk zijn, dan kunt u langskomen tijdens openingstijden op de praktijk.

* Vereist

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat mijn gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden, in overeenstemming met de geldende privacywetgeving (AVG).